Bệnh nhân NTH, nữ, 32 tuổi, địa chỉ tại Hải An, Hải Phòng. Lý do vào viện vì đau đầu. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh gì đặc biệt. Trước ngày vào viện khoảng 1 tháng, người bệnh thường xuyên xuất hiện đau đầu, dùng thuốc giảm đau có đỡ. Tuy nhiên, vài ngày trước khi vào viện, đau đầu ngày một tăng, đau không đáp ứng với thuốc giảm đau, không có biểu hiện buồn nôn hoặc nôn, không có các dấu hiệu liệt thần kinh khu trú. Khoảng 13 giờ, ngày 13 tháng 11 năm 2019, người bệnh tới khám bệnh tại Khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai. Khi vừa tới cửa Khoa Cấp cứu, chưa kịp vào khám bệnh, người bệnh đột ngột có biểu hiện đau đầu dữ dội và ngừng tuần hoàn. Rất nhanh, theo phản xạ nghề nghiệp, bác sĩ và diều dưỡng trực đã tiếp cận, đánh giá nhanh tình trạng bệnh và tiến hành hồi sinh tim phổi (ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng có oxy qua mặt nạ mặt...) cho người bệnh ngay lập tức. Hồi sinh tim phổi được khoảng 3 phút thì người bệnh có tuần hoàn tự nhiên trở lại hay nói cách khác là tim đập lại. Bệnh nhân được tiến hành đặt ống nội khí quản, thở máy, dùng thuốc co mạch và trợ tim, truyền dịch và bồi phụ điện giải.
20191114 130442 1
 PGS. TS. Nguyễn Văn Chi (Lãnh đạo Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai) đang giải thích về tình trạng của người bệnh, cam kết bảo lãnh cấp cứu cho người bệnh và bàn bạc các giải pháp nhằm hỗ trợ cho người bệnh với người nhà người bệnh khi người bệnh mới nhập viện cấp cứu.
 
Sau cú ngừng tuần hoàn, tình trạng của người bệnh rất xấu, hôn mê sâu (điểm hôn mê Glasgow = 6), đồng tử hai bên chưa giãn nhưng phản xạ với ánh sáng rất kém, huyết động còn ổn định (mạch: 100 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg) mà không phải dùng thuốc co mạch và trợ tim, không có dấu hiệu liệt nửa người. Để xác định nguyên nhân ngừng tuần hoàn, bác sĩ trực đã thăm khám toàn diện, làm các xét nghiệm máu, làm điện tâm đồ cho người bệnh, sau đó cho người bệnh đi chụp phim cắt lớp vi tính (CT scan) sọ não khi tình trạng ổn định hơn. Kết quả phim CT scan sọ não có hình ảnh lớp máu mỏng ở các rãnh cuộn não và khoang dưới nhện, tụ máu mỏng dưới màng cứng hai bên bán cầu. Dựa vào các triệu chứng đau đầu dữ dội, bệnh diễn biến nhanh và nặng nề khiến người bệnh ngừng tuàn hoàn, dựa vào hình ảnh chảy máu dưới nhện trên phim CT scan sọ não, bác sĩ trực đã định hướng ngay đến nguyên nhân có thể là do vỡ túi phình động mạch não. Bệnh nhân được chụp ngay phim cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT scan) mạch não để xác định nguyên nhân. Kết quả phim MSCT scan cho thấy hình ảnh túi phình ở đoạn tận động mạch cảnh trong trái đã vỡ. Đây chính là nguyên nhân khiến bệnh nhân bị đột quỵ chảy máu dưới nhện dẫn tới ngừng tuần hoàn.
Một nghiên cứu phân tích gộp trên tạp chí Lancet Neurology năm 2009 [1] chỉ ra rằng đau đầu là lý do thường gặp khiến bệnh nhân phải vào khám cấp cứu, trong đó, mặc dù chỉ chiếm 1% tất cả các trường hợp đau đầu,[2] nhưng đau đầu gây ra bởi đột quỵ chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não lại là một trong những tình trạng có tỷ lệ tử vong hàng đầu (27 – 44%).[1] Một nghiên cứu khác về chảy máu dưới nhện được công bố trên tạp chí Stroke năm 2017 cho biết bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình mạch não không được điều trị có tỷ lệ tử vong trong vòng 1 năm rất cao, có thể lên tới 65%.[3] Tuy nhiên, nếu được điều trị phẫu thuật kẹp cổ túi phình hoặc can thiệp nội mạch gây bít tắc túi phình phối hợp với các biện pháp điều trị thích hợp khác thì tỷ lệ tử vong có thể giảm xuống còn 18%.[4] Hơn nữa, ngoài biến cố chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não, bệnh nhân còn gặp phải biến chứng ngừng tuần hoàn đã làm cho tình trạng bệnh đã nặng lại càng nặng nề hơn, khả năng sống sót là rất thấp. Tỷ lệ sống sót đối với ngừng tuần hoàn xảy ra bên ngoài bệnh viện là dưới 10% và đối với ngừng tuần hoàn xảy ra trong bệnh viện là dưới 20%.
Trong hoàn cảnh này, người bệnh rõ ràng là có tiên lượng rất nặng nề, cái chết đang ở rất gần. Tuy nhiên, không vì thế mà khiến các bác sĩ nản lòng hoặc chùn bước. Dưới sự chỉ đạo của Lãnh đạo Khoa Cấp cứu, PGS. TS. Nguyễn Văn Chi, những cuộc hội chẩn liên khoa ngay lập tức lần lượt được thực hiện giữa Khoa Cấp cứu và Khoa Phẫu thuật Thần kinh, giữa Khoa Cấp cứu và Trung tâm Chẩn đoán Hình ảnh nhằm lựa chọn biện pháp tối ưu nhất cứu chữa cho người bệnh sao cho chính xác và kịp thời nhất có thể. Đối với những trường hợp tổn thương não nặng được xác định bằng điểm hôn mê Glasgow ≤ 8, đặc biệt là do chấn thương sọ não, thường có tiên lượng rất nặng, phẫu thuật có thể không hiệu quả,[10] thậm chí bệnh nhân có thể bị đẩy vào tình trạng nặng nề hơn. Bệnh nhân cần được hồi sức tích cực trước, khi tình trạng ý thức cải thiện hơn thì mới xét tới phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não, việc điều trị túi phình vỡ càng sớm càng tốt lại được ưu tiên hàng đầu.[11] Trong trường hợp chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình mạch não mà không có máu tụ nhu mô não gây hiệu ứng khối, biện pháp can thiệp nội mạch có thể được lựa chọn. Qua các cuộc hội chẩn liên khoa, những lựa chọn cân não nhằm tìm biện pháp can thiệp và điều trị chính xác và kịp thời cho người bệnh liên tục được đưa ra, được đặt lên “bàn cân” để sao cho người bệnh có lợi nhất. Cuối cùng, biện pháp can thiệp nội mạch nhằm bít tắc túi phình động mạch não được thống nhất lựa chọn.
IMG 0f6b6da37f97cf5f57d8793060b5cbfc V
BSCKII. Phạm Thị Bích Mận (Trưởng Phòng Công tác Xã hội, Bệnh viện Bạch Mai) và TS. BS. Đỗ Ngọc Sơn (Lãnh đạo Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai) đang thăm hỏi và trao tiền hỗ trợ điều trị của các nhà hảo tâm cho người bệnh
Mọi việc tưởng như đã nhanh chóng được thống nhất xong thì các bác sĩ lại gặp phải vấn đề khó khăn từ phía gia đình. Các cụ ngày xưa vẫn thường nói “Người nghèo, bệnh trọng” là vậy. Người bệnh không có bảo hiểm y tế, gia đình người bệnh không có tiền để đóng viện phí ban đầu do vậy đâu còn dám mơ tới chi phí đắt đỏ cho kỹ thuật cao đắt tiền. Trước khó khăn này, PGS. TS. Nguyễn Văn Chi (Lãnh đạo Khoa Cấp cứu) và PGS. TS. Vũ Đăng Lưu (Lãnh đạo Khoa Chẩn đoán Hình ảnh) đã cùng đứng ra bảo lãnh cho người bệnh được thực hiện kỹ thuật cao can thiệp nội mạch bít tắc túi phình động mạch não vỡ cấp cứu. Đồng thời, PGS. TS. Nguyễn Văn Chi đã liên hệ ngay với Phòng Công tác Xã hội của Bệnh viện Bạch Mai để tìm kiếm sự giúp đỡ, hỗ trợ cho người bệnh. Nhận được thông tin, BSCKII. Phạm Thị Bích Mận (Trưởng Phòng Công tác Xã hội) đã xuống tận nơi nắm bắt tình hình, lên kế hoạch, thông qua truyền thông kêu gọi tài trợ cho người bệnh từ những nhà hảo tâm.
Nhờ sự quyết tâm của các y, bác sĩ, sự giúp đỡ của Lãnh đạo Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Phòng Công tác Xã hội của Bệnh viện Bạch Mai, hôm nay, sau 7 ngày điều trị, người bệnh đã hoàn toàn tỉnh táo và có thể nói chuyện được. Ông trời quả không phụ lòng người.
Bài và ảnh: Lương Quốc Chính CC